Dvidešimto amžiaus pirmoji pusė – tas laikotarpis, kuomet jau išsivysčiusiose šalyse sparčiai padaugėjo sergančiųjų nutukimu bei antsvorio turinčių asmenų. Šiuo metu žmonių nutukimo plitimas didėja besivystančiose šalyse.
Ekonomiškai
išsivysčiusiose šalyse skaičiuojami nuostoliai, susiję su nutukimo ir šios
ligos komplikacijų gydymu.
Europos Komisijos 2018 metų svarbiausių mitybos ir fizinio aktyvumo
strateginių dokumentų suvestinėje pateikiami tokie skaičiai ir faktai:
• sveikatai nepalanki dieta tiesiogiai sietina su
didžiule našta sveikatai bei biudžetui;
• Europos Sąjungos piliečiai, drauge paėmus, kasmet
praranda 15 milijonų gyvenimo metų dėl netinkamo maitinimosi;
• 7 proc. Europos Sąjungos sveikatos apsaugai skirto
biudžeto sunaudojama vien nutukimo ir su šia liga susijusių komplikacijų
gydymui.
Dar 2000
metais Pasaulinė sveikatos organizacija nutukimą įvardijo kaip greitai
plintančią epidemiją ir suteikė šiai būklei ligos statusą. Nutukimas išsiskiria
kaip liga, kuri susijusi su daugelio organizmo sistemų sutrikusia veikla (1
lentelė).
1 lentelė. Nutukimo
įtaka sveikatos būklei.
–
hipertenzija;
–
dislipidemija (padidėjusi cholesterolio,
triglicerolių, didelio tankio lipidų koncentracija serume);
–
koronarine širdies liga;
–
II tipo cukriniu diabetu;
–
insultu;
–
vėžiu (endometriumo, krūties, storosios žarnos);
– atsiranda sutrikimų, susijusių su sveikatos sąlygotomis emocinėmis problemomis, gyvenimo kokybe.
2. Padidėja mirtingumas.
Nutukimas – liga,
išsivystanti tuomet, kai ilgą laiką su maistu energijos (kalorijų) gaunama
daugiau, negu sunaudojama, todėl išveša riebalinis audinys. Šia liga gali
sirgti žmonės nepriklausomai nuo jų amžiaus, lyties, rasės, o ligos išsivystymą
lemia žmogaus genotipo bei aplinkos sąveika.
Nutukimo kaip ligos diagnostika nesudėtinga. Liga diagnozuojama remiantis kūno masės indeksu. Kūno masės indeksas (KMI) nustatomas pagal formulę:
kūno masė, kilogramais
KMI = ----------------------------
(ūgis, metrais)2
Diagnozei patikslinti
ir riebalinio audinio kiekiui nustatyti rekomenduojama atlikti bioelektrinio
impedanso tyrimą, kuris padėtų sužinoti organizmo audinių (riebalinio,
raumeninio, liesosios kūno masės) ir skysčių kiekius bei jų išsidėstymą žmogaus
kūne.
Kūno masės indekso
nustatymas patogus ne tik nutukimo laipsniui įvertinti, bet ir rizikai,
susijusiai su nutukimu, nustatyti, gydymo metodui parinkti (2, 3 lentelės).
2 lentelė. Kūno masės indeksas, nutukimo laipsnis ir sveikatos rizika.
Kūno
masės indeksas (KMI) |
Nutukimo
laipsnis |
Su
nutukimu susijusių ligų rizika |
<18,5 |
Liesumas |
Padidėjusi
rizika susirgti ne su nutukimu susijusiomis ligomis |
18,5–24,9 |
Normali
kūno masė |
Nėra |
25,0–29,9 |
Antsvoris |
Nedidelė |
30,0–34,9 |
I
laipsnio nutukimas |
Padidinta |
35,0–39,9 |
II
laipsnio nutukimas |
Didelė |
>40 |
III
laipsnio nutukimas |
Labai
didelė |
Nutukimas |
Dieta |
Fizinis aktyvumas |
Medikamentinis gydymas |
Chirurginis gydymas |
KMI 23-25 Nėra rizikos veiksnių Padidėjusi juosmens apimtis CD/KŠL/HT/HL |
+ + + |
+ + + |
- - + |
|
KMI 25-30 Nėra rizikos veiksnių Padidėjusi juosmens apimtis CD/KŠL/HT/HL |
+ + + |
+ + + |
+ * + * + |
|
KMI>30 Nėra rizikos veiksnių Padidėjusi juosmens apimtis CD/KŠL/HT/HL |
+ + + |
+ + + |
+ * + + |
+ * +* + * |
KMI>40 Nėra rizikos veiksnių Padidėjusi juosmens apimtis CD/KŠL/HT/HL |
+ + + |
+ + + |
+ * + + |
+ * + * + |
CD – antro tipo cukrinis diabetas, KŠL – koronarinė širdies liga, HT – hipertenzija,
HL – hiperlipemija. Padidėjusi juosmens apimtis: vyrams > 90 cm, moterims > 80 cm; +* –
medikamentinis ir/ar chirurginis nutukimo gydymas pradedamas atsižvelgiant į
ligonio sveikatos būklę, lydinčias ligas, amžių. |
Kadangi
nutukimas yra liga, kaip ir kiekvieną ligą, taip ir šią, būtina gydyti.
Lietuvoje
nutukimu sergantys pacientai gali kreiptis į šeimos gydytoją, endokrinologą,
kardiologą, gydytoją dietologą. Manytume, kad nutukimo gydymo koordinatorius
galėtų būti poliklinikoje dirbantis gydytojas dietologas. Tačiau pirmasis su pacientu,
sergančiu nutukimu, susiduria šeimos gydytojas.
EASO
(Europos nutukimo studijų asociacija) 2019 metais paskelbė šeimos gydytojams
skirtas gaires nutukimui gydyti (European
Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in
Primary Carehttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30673677).
Pagrindinis
nutukimo gydymo tikslas – stabilizuoti kūno masės didėjimą, o po to palaipsniui
mažinti kūno masę. Svarbiausias nutukimo gydymo tikslas – išlaikyti sumažintą
kūno masę ilgą laiką.
Nutukimo gydymas vadinamas liesėjimu. Deja, šis, kaip ir bet koks kitas
gydymas, neteisingai paskirtas, gali pabloginti žmogaus sveikatos būklę.
Išskiriami šie
nutukimo gydymo metodai:
1.
Maitinimosi korekcija;
2.
Fizinio aktyvumo didinimas;
3.
Įpročių (gyvenimo būdo) korekcija (maitinimosi režimas,
tradicijos, reakcija į stresą ir kt.);
4.
Medikamentinis gydymas;
5. Chirurginis gydymas.
Maitinimosi korekcijos tikslas – minimaliomis pastangomis pasiekti, kad
pacientas pasirinktų maksimaliai sveikatinantį racioną ir pakeistų maitinimosi
įpročius.
Atsižvelgiant į paciento dabartinį maitinimosi režimą ir maisto kiekį,
rekomenduojamas maitinimosi planas, kurio energinė vertė 500–1000 kcal mažesnė
negu dabartinio raciono.
Fizinio aktyvumo didinimo tikslas – padidinti energijos (kalorijų)
sunaudojimą. Fizinis aktyvumas rekomenduojamas atsižvelgiant į dabartinį bei
buvusį fizinį aktyvumą, užimtumą, galimybes. Rekomenduojamas
mažiausias fizinio aktyvumo padidinimas – 30 min. papildomo
judėjimo kasdien.
Remiantis šiuolaikinėmis nutukimo gydymo rekomendacijomis, geriausi rezultatai pasiekiami tuomet, kai pacientas konsultuojamas du kartus per mėnesį pirmuosius tris mėnesius, vėliau – kas tris mėnesius.
Medikamentinis nutukimo gydymas dažnai sukelia ypač neigiamą reakciją tiek
medikų, tiek pacientų. Toks požiūris dažniausiai vyrauja dėl trijų priežasčių:
1.
Pirmasis vaistas nutukimui gydyti buvo panaudotas 1893
metais. Bandymas buvo nesėkmingas;
2.
Klaidingas priklausomybės vaistams supratimas. Vartojant
amfetaminą, vystosi priklausomybė. Pats amfetaminas nutukimo gydymui
netaikomas. Amfetaminas yra alfametil-b-fenetilaminas
(alphamethyl-b-phenethylamine). Kadangi nustatytas
priklausomybės vystymasis šiam b-fenetilaminui,
visuomenėje (taip pat medicininėje) vyrauja nuomonė, kad priklausomybė gali
vystytis visiems b-fenetilamino
derivatams;
3. Kai vaistas
nutraukiamas, o gyvensenos įpročiai nepasikeičia, liga atsinaujina, vėl išveša
reibalinis audinys. Tai dažnai įvardijama kaip vaisto neefektyvumu. Tačiau taip
pat veikia ir vaistai hipertenzijai ar dislipidemijai gydyti. Drąsiai galima teigti,
kad nutukimas yra lėtinė nepagydoma liga, o vaistai nutukimui gydyti veikia tik
tol, kol vartojami.
Skiriant
vaistą nutukimui gydyti tikimasi, kad jis arba mažins suvalgomo maisto kiekį
(slopins apetitą), arba didins energijos sunaudojimą (greitins medžiagų
apykaitą), arba blokuos maistinių medžiagų įsisavinimą, taip mažindamas
gaunamos energijos kiekį.
Visi vaistai,
skirti nutukimui gydyti, sąlyginai gali būti skirstomi į dvi grupes:
•
veikiantys virškinimo sistemoje, reguliuojantys
rezorbciją arba skatinantys medžiagų apykaitą;
•
veikiantys per centrinę nervų sistemą, darantys įtaką apetitui,
koreguojantys sotumo jausmą.
Orlistatas
nutukimui gydyti
Orlistatas – vaistas
nuo nutukimo, veikiantis virškinimo sistemoje: selektyviai slopina skrandžio ir
kasos lipazę. Tai seniausiai rinkoje esantis vaistas, su kuriuo atlikta
daugiausia klinikinių tyrimų. Vaistas apie 30 proc. sumažina riebalų skaidymą
ir absorbciją, neturi sisteminio poveikio, nes absorbuojamas minimaliai.
Terapinė dozė – 120 mg 3 kartus per parą. Daugelyje atsitiktinių imčių placebu
kontroliuojamų tyrimų nustatyta, kad vartojant orlistato vidutiniškai netenkama
5–10 proc. kūno svorio per 3–6 mėn.
XENDOS
studijos trukmė – daugiau nei 4 metai. Šios didelės apimties ir trukmės
studijos išvadose pateikiami tokie duomenys: II tipo diabetu sergantiesiems
kartu su saikingu >5–10 proc. kūno masės sumažėjimu ir koreguota tolerancija
gliukozei 15–20 proc. sumažėjo hipertrigliceridemija.
Kitomis
studijomis nustatytas MTL cholesterolio sumažėjimas. Nestebėtos koreliacijos
tarp kūno masės mažėjimo ir MTL cholesterolio koncentracijos kitimo. Net ir
saikingai sumažėjus kūno masei, manoma, dėl riebalų rezorbcijos blokavimo
mažėja „blogojo“ cholesterolio.
II tipo
cukralige sergantiesiems vartojant orlistatą, mažėja kūno masė bei HgbA1C.
Orlistatas
veikia žarnyne, praktiškai nepatekdamas į kraujotaką ir neveikdamas centrinės
nervų sistemos.
Virškinamojo
trakto fermentai lipazės hidrolizuoja su maistu gaunamus trigliceridus, skaido
juos (iš dalies iki laisvųjų riebalų rūgščių ir monogliceridų), todėl jie
lengviau rezorbuojami pro žarnos sienelę. Orlistato struktūra labai panaši į
trigliceridų, todėl jis prisijungia prie žarnyno lipazės, taip konkuruodamas su
trigliceridais. Orlistato ir lipazės ryšys grįžtamas, tačiau užtrunka
pakankamai daug laiko, kol junginys praeina pro žarnyną. Dėl šios priežasties
apie 30 proc. riebalų lieka nesuskaidyti ir nepasisavinami, taip sudaromas
kalorijų deficitas.
Orlistatas yra labai selektyvus. Net skiriant dozes, 100 kartų viršijančias terapines, kiti fermentai (amilazė, tripsinas, chimotripsinas, fosfolipazės ir kiti) neblokuojami, todėl nesutrinka angliavandenių ir baltymų pasisavinimas. Be to, tik 1 proc. orlistato absorbuojamas kraujotakos, net nuolat gydant orlistatu 120 mg/p. po dvejų metų koncentracija kraujyje – < 10 ng/ml. Tokia koncentracija nesukelia jokių tikėtinų sisteminių šalutinių poveikių. Beveik visas orlistatas (> 97 proc.) nepakitęs pasišalina su išmatomis. Dėl tokio vaisto veikimo gali mažėti riebaluose tirpių vitaminų įsisavinimas, todėl vartojantiems orlistatą rekomenduojama vartoti vitamino D, o vartojantiems kraujo krešumą reguliuojančius vaistus stebėti jų poreikį, kuris gali keistis sumažėjus vitamino K rezorbcijai.
Orlistatą
galima skirti sergantiesiems nutukimu ir esant gretutinei patologijai: širdies
kraujagyslių ligoms, cukriniam diabetui ir kt.
Optimalus orlistato
dozavimas – 120 mg tris kartus per dieną. Skiriant didesnes dozes, nesuskaidytų
riebalų ekskrecija nedidėja ir išlieka apie 32 proc.
Kitas nutukimui gydyti Lietuvoje
registruotas vaistas – naltreksono 16 mg / bupropiono 180 mg kombinacija. Tai
centrinio veikimo vaistas. Skiriant šį medikamentą, klinikinių studijų
duomenimis netenkama 5 proc. kūno masės per 12 savaičių.
Nutukimas yra lėtinė liga, kurios gydymas iš pažiūros atrodo labai
nesudėtingas, tereikia sumažinti gaunamų kalorijų kiekį ir padidinti
sunaudojamų kalorijų kiekį. Tačiau vertinant nutukimo plitimo tendencijas
akivaizdu, kad dėmesio šios ligos gydymui skiriama nepakankamai. Nutukimo
gydymas reikalauja tiek paciento, tiek gydytojo atkaklaus darbo.
Reikėtų
nepamiršti, kad gydant nutukimą reikia naudoti visus jo gydymo metodus,
kiekvienam pacientui parenkant jam tinkamiausią.
Gydytoja dietologė, medicinos mokslų daktarė Edita Gavelienė,
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Gastroenterologijos,
nefrourologijos ir chirurgijos klinika, Santariškių g. 2, 08661 Vilnius